Orçamento
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Formulário de Solicitação de Orçamento
 
Dados do segurado
Nome: 
 Pessoa:
Telefone:
        		Fax:
  Celular:
Profissão:
 		  E-mail:
Quantos carros há no domicílio do Segurado incluindo o da cotação?
Qual a situação do seguro?
 
Está sendo considerado principal condutor:
A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo, 85% do tempo da semana.
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos condutores o utiliza, no mínimo, 85% do tempo da semana.
 
Relação do principal condutor com o segurado:
O próprio Filho(a) Cônjuge Pai/Mãe
Mot. particular Diretor/Gerente/Sócio Funcionário Outros
 
Nome:
 Sexo:
 Estado civil:
Nascimento: (dd/mm/aaaa) Tempo de habilitação anos meses
Filhos? Não      Sim. Qual(ais) a(s) idade(s)?
 
Possui Garagem ou estacionamento fechado?
Casa Trabalho
Faculdade Não utiliza para
 
Qual a distância da sua casa para o trabalho? km
Reside e trabalha na mesma cidade?
Reside com o segurado pessoas entre 16 e 35 anos?
 
Dados do veículo
Marca:
 Modelo Detalhado:
Nº de portas:
 Ano Fabricação/Modelo: aaaa aaaa
Combustível: Utilização:
Não comercial  Comercial
Km média anual km Opcionais (mesmo de fábrica)
O veículo está alienado? 
O veículo está em nome de quem?
Anti-furto? Não Sim.
Cidade e CEP de pernoite do veículo
 
Estou ciente de que as informações prestadas irão interferir no valor do seguro.
   
 
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